PSİKİYATRİNİN HAFİF VE AĞIR GRUBA GİRMEYEN
VAKALARI (SINIR DURUMLAR) 19 Ocak 2008 Cumartesi
Kernberg psikiyatrideki hastalıkları basitçe üç
gruba ayırmıştır. Bu gruplardan birincisi nevrotik
dediğimiz hafif-normal seyirli sorunlardır. İkincisi sınır (borderline) gruptur, bu grupta nispeten daha ağır
belirtilerle seyreden psikiyatrik durumlar vardır. Üçüncüsü ise, psikotik gruptur, bu grupta, hayal görme, sesler duyma,
saçma düşünceler veya işlerini yapmada zorluk gibi ağır belirtiler vardır.
“nevrotik,
sınır(borderline) ve psikotik
kişilik örgütlenmeleri. “
Nevrotik grup en hafif seyreden rahatsızlıkları
ifade eder. Birçok insanda olması muhtemeldir. Nevrotik
vakalarda kişilik bütünleşmesi gerçekleşmiştir. Kişi durum ve kişileri belli
bir bütünlük içinde algılar. Gerçeği değerlendirme yetisi vardır.
Psikotik grubun en belirgin özelliği gerçeği
algılama yetisindeki zayıflıktır. Kişi kendi dünyası içinde gerçeği olduğundan
farklı algılar. Örneğin kişi televizyonda seyrettiği bir programın kendisiyle
ilgili olduğunu, programda kendisine saldırı planlandığı yönünde bir düşünce
geliştirmişse bu, psikotik bir düşünce şeklidir
(referans hezeyanı). Kişi gerçekle hayal dünyasını karıştırır. Hayallerini de
gerçek gibi algılar.
Sınır kişilik
örgütlenmesi, şiddeti bakımından nevrotik ve psikotik kişilik örgütlenmesinin arasında yer alır. Bu
kavrama borderline kişilik örgütlenmesi de denir.
Kernberg bu düzeyleri birbirinden ayırt etmek
için üç temel ölçüt öne sürer:
1- Kimlik bütünleşmesi (kişinin iç dünyası,
hayal dünyası, bir bütünlük mü oluşturuyor, yoksa birbirinden ayrı parçalar,
ayrı ayrımı duruyor?)
2- Savunma mekanizmaları (kişi dış dünyaya
karşı nasıl bir savunma sistemi oluşturmuş?)
3- Gerçekliği değerlendirme yetisi (Gerçeği
kavrama zayıf mı, güçlü mü?)
Kimlik Dağınıklığı
Sendromu:
Kernberg’e göre kimlik dağınıklığı, kendilik
ve (yakın ilişkide bulunulan) ötekiler kavramının güçsüz bir şekilde
bütünleşmiş olmasıyla kendisini gösterir.
(Çocuk yeni doğduğunda, başlangıçta
anne ya da anne figürünü başka bir birey gibi algılamaz. Kendisiyle bir bütün
şeklinde algılar. Babayı algılamaya başlamasıyla dış dünyayla ilişkiye girer ve
ötekiler kavramı oluşur. Bu dönemde kendilik oluşmaya başlar. )
Kimlik dağınıklığı sendromu
gösteren kişilerde ilk çocukluk dönemlerinde yaşanarak içselleştirilmiş iyi ve
kötü nesne ilişkileri içsel olarak dengelenmemiş, bütünleşmemiş,
yansızlaşmamıştır.
(Kimlik dağınıklığı gösteren vaka
iyi ve kötü nesne ayrımı yapar. Kişiyi iyi ya da kötü olarak algılar. Kişinin
iyi ya da kötü özelliklerinin bir arada olabileceğini düşünemez. )
Kimlik dağınıklığı olan kişi kendini, dünyayı, başka
insanlarla giriştiği ilişkileri daima böylesine yansızlaşmamış, bütünleşmemiş
kavramlarla algıladığı için duygu, düşünce ve davranış bakımından tutarlı bir
kişilik sergileyemez.
(Örneğin bilinçdışında suçluluk
duyan kişi bu duyguyu ilişkiye girdiği diğer kişiye aktarabilir. Kendisini
diğer kişiden bağımsız olarak algılamakta zorluk çektiği için bilinç düzeyinde
suçlu olan kişi diğer kişidir.)
Şiddetli duygusal dalgalanmalar, uç noktalara varan
yargılar, dramatik davranışlar sergilerler.
Gunderson sabit ve tutarlı bir kendilik
duygusunun gelişmediğinin kanıtı olarak iki temel olgudan söz eder.
Biri yalnızlığa tahammülsüzlük,
Diğeri terk depresyonu ve
terk konularına aşırı duyarlılıktır.
(tutarlı değerleri olan bir grubun içinde, bu grubun bir
parçası olarak tutarlı bir kişilik sergileyebilirler.)
Nevrotik vakalar, şiddetli duygusal
tepkiler ve dalgalanmalarla seyreden durumlarda bile tam bir kimlik dağınıklığı
göstermez.
İlkel Savunma
Mekanizmaları:
Kernberg’e göre nevrotik
vakalar bastırma ve yüksek yardımcı savunma mekanizmalarını (tepki oluşturma,
yalıtma, tersine çevirme, düşünselleştirme ve akılcılaştırma) kullanırlar.
Bunlar olgun savunmalardır.
Sınır kişilikli şahıslarda temel mekanizma bastırma değil
bölmedir. Yardımcı savunmalar ise ilkel savunmalar olan ilkel idealleştirme,
yansıtmanın ilkel tipleri, inkâr, tüm güçlülük ve değersizleştirmedir.
(Nevrotik vakaların kullandığı savunma
mekanizmaları ruh-içi bir çatışmaya karşı benin kullandığı mekanizmalardır.
Herhangi bir dürtüyü ya da düşüncesini bilincin dışında tutmaya yönelik
bilinçdışı çatışmalardır.
Nevrotikler dürtüleri bastırma engeliyle
kontrol ederler.
Sınır vakaların kullandığı savunma mekanizmaları ilkel
savunma mekanizmalarıdır. Bazı durumlarda bir nesneyi çok idealleştirebildiği
gibi bir başka nesneyi de çok değersizleştirebilir.)
Gerçekliği
Değerlendirme Yetisi:
Nevrotiklerde olduğu gibi sınır kişilik
örgütlenmesi gösteren şahıslarda da geniş ölçüde korunan bu yeti kendi ile
kendi olmayanı, ruh-içi kaynaklı olanlarla dışsal kökenli uyaranları ayırt etme
ve gerçekçi bir şekilde kendi duygularını, davranışlarını, düşünce içeriklerini
değerlendirme yeteneğini ifade eder.
Klinik olarak gerçekliği doğru değerlendirme yetisi sanrı
ve varsanıların (gerçekte olmayan bir şeyin varmış
gibi algılanması) olmaması, büsbütün uygunsuz, garip düşünce ve duyguların
bulunmaması, başkalarının gerçeklikle ilgili görüşlerine uygun bir şekilde
yaklaşabilme gibi özelliklerle karşımıza çıkar.
Sınır kişiliklerde gerçekliği değerlendirme geniş ölçüde
korunmuş olmakla beraber geçici psikotik çözülmeler, paranoid epizodlar, kişiliksizleşme ve gerçekliğe yabancılaşma
deneyimleri gibi tablolarla karşılaşmak olasıdır.
Sınır Kişilik
Bozukluğuyla İlgili Bazı Genel Bilgiler
Kendini tahrip etmeye, kendine zarar vermeye yönelik
davranışlar sınır vakaların ayırt edici özelliğidir. Manipülatif
(çevresindeki insanları kontrol etmeye yönelik) intihar girişimleri, kendi
bedenini yaralama, yüksek dozda ilaç, alkol veya uyuşturucu kullanma, rasgele
cinsel ilişkiye girme ve örneğin hızlı araba kullanmaya bağlı kazalar bunlar
arasında yer alır.
Sınır Durum ve
Psikoterapi
Sınır vakaların psikoterapisi
güç olmakla birlikte imkânsız değildir.
Klinik tecrübeler ve çağdaş literatürdeki
incelemeler sınır vakaların yararlandığı psikoterapinin
uzun süreli, sistematik, yoğun, bireysel dinamik psikoterapi olduğunu
göstermektedir.
Sınır vakaları izlerken dönem dönem
ilaç kullanmak kaçınılmazdır.
Sınır durumların tedavisinde nasıl olup da bazı vakalarda
önemli iyileşmeler elde ederken, bazı vakalarda klinik başarının sınırlı
kaldığını ayırt etmek önemlidir. Psikoterapide iyileşme terapide
gerçek bir işbirliğine bağlıdır. Bir başka deyişle iyileşmenin koşulu, terapistle hastanın işbirliğidir. İyileşmenin
gerçekleşmediği durumlarda gerek terapistten gerekse
hastadan kaynaklanan nedenlerle işbirliğinin gerçekleşmemesi, üzerinde önemle
durulması gereken temel sorundur.
Kuramsal yaklaşımı ne olursa olsun bütün terapist ve kuramcılar sınır vakaların hızla gelişen
gerilemeli aktarım tepkilerini erken ortaya çıkardıkları tespitine katılırlar.
Sınır vaka, terapiye adeta nevrotik
bir hastanın aktarım nevrozunun en şiddetli aşamasında başlamış gibidir. Hatta
eyleme koymalar çok daha şiddetli, olumsuz aktarım tepkileri çok daha ön
plandadır (Örneğin, randevu alıp terapiye gelmemek).
Sınır kişilik örgütlenmesi gösteren şahısların terapisine ilişkin farklı kuramsal yaklaşımlar vardır. Bütün
kuramsal ve pratik farklılıklara rağmen, sınır durumların tedavisinde birçok terapistin üzerinde birleştiği bazı ortak noktalar vardır. Waldinger ve Gunderson bu ortak
noktaları şöyle özetler:
a)Tedavi
çerçevesinin istikrarı. Düzenli buluşma saatlerini, seanslara zamanında başlama ve bitirmeyi,
tedavinin başında tedavi kurallarının ve ücretin belirlenmesi, temel anlaşmadan
sapmaların seanslarda görüşülmesini içerir.
b)Terapistin daha
aktif olması.
Terapist sınır vakaların seanslarında nevrotik
hastaların seanslarına oranla daha çok konuşur. Bu doğrudan aydınlatma
çalışmasının ötesinde, hastayı gerçekliğe bağlamaya ve vakaların
yapılandırılmamış terapi ortamında geliştirmeye yatkın
oldukları şiddetli aktarım çarpıtmalarını engellemeye yöneliktir. (Ayrıca terapistin “çok konuşması” hastada oluşan boşluk ve hiçlik
duygularına karşı geçici bir çözüm de olur)
c)Terapistin olumsuz
aktarım tepkilerine tahammülü. Terapist sınır vakaların sözel saldırıları karşısında öç
almaya veya geri çekilmeye yönelmeden sabit kalmalıdır. Bu tutum sayesinde
hastanın özellikle yakınlarıyla ilişkisinde ortaya çıkan saldırganlık
incelenebilir duruma gelir.
d)”Şimdi ve burada”
sürecinde hastanın eylemleriyle duyguları arasındaki bağı kurma. Sınır durum grubunda yer alan
hastalarda eylem hoş olmayan duygulardan haberdar olmaya karşı en önemli
savunmadır. Bu tür bir haberdarlık özerklik ve kendini kontrol bakımından çok
önemlidir ve bu nedenle hastanın hissettiği şeylerle davranışları arasındaki
bağı göstermek gerekir.
e)Kendine zarar
vermeye yönelik davranışları ödüllendirmeme. Sınır vakalar bazı arzularını tatmin etmek ya da
kaygıdan kurtulmak için başvurdukları eylemlerin kendine zarar verici yönlerini
görmemekte ısrarlıdırlar. Terapist sürekli olarak hastanın uyuşturucu kullanma,
rasgele cinsel ilişkiye girme, manipülatif
davranışlara yönelme ve uygunsuz öfke patlamaları gibi eylemlerine dikkat
çekmeli, bu eylemlerin nedenlerinden çok sonuçlarına odaklanmalıdır.
f)Eyleme koyma
türündeki davranışları engelleme. Terapist hastanın, kendisinin ya da terapinin
güvenliğini tehdit eden davranışları sınırlamalıdır. Eyleme koymalar üzerinde
çalışma nevrotik vakalarda hastanın içgörü kazanmasına hizmet ederse de sınır vakaların
aktarımdan haberdar olmasını engelleyerek tedavinin ilerlemesini ketler.
g)Aydınlatma ve
yorumlama çalışmasında “şimdi ve burada” sürecine odaklanma. Erken gelişimsel yorumlar ve
yeniden kurgulamalar doğrudan yaşanan süreçlerden uzaklaşmaya ve tehlikeli
patolojik davranışlara neden olduğu gibi verimli sonuç da vermez.
h)Karşı aktarım
duygularını denetleme. Sınır vakalarla çalışan terapist yoğun duygu
bombardımanı altındadır ve bunlar gerçekten zararlı sonuçlar verecek karşı
aktarım eyleme koymalarına neden olabilir.
Not:
Parantez içindeki yazılar bana aittir.
Kullanılan kaynak: Saffet Murat Tura Günümüzde
Psikoterapi
(Metis Yayınları)
Otto Kernberg Sapıklıklarda
ve Kişilik Bozukluklarında Saldırganlık (Metis Yayınları)
Özlem Boğoçlu
Sosyal Hizmet Uzmanı